【양식】 2025년 눈의료비지원신청서 (24세이하, 삼성디스플레이 지원)

2025년 눈의료비지원신청서 (24세이하, 삼성디스플레이 지원) 양식을 올려드리오니

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❏ 접수대상 및 기준

① 국민기초생활보장법에 따른 수급자 또는 차상위계층
▷ 차상위계층 : 차상위장애인, 차상위본인부담 경감, 차상위자활, 차상위계층확인, 한부모가족

▷ 행려환자, 타법 적용자(국가유공자, 이재민 등) 의료급여 1종은 지원 불가

② 중위소득 120% 이하

* 2025년 건강보험료 소득판정기준표 참조 【별첨 1】

❏ 구비서류

① 눈 수술비 지원 신청서 【서식 1호】

② 개인정보수집 및 이용제공동의서【서식 2호】

③ 수술할 병원의 안과 진단서 또는 진료소견서 (어느쪽 눈, 수술명 기재)

④ * 수급자: 수급자증명서 • 한부모가족증명서 등

* 중위소득 120% 이하: 건강보험 자격확인서, 건강보험료 납부확인서(최근 3개월)

⑤ 눈 수술 지원대상자 프로필 및 사연【서식 3호】

⑥ 주민등록등본

⑦ 자유로운 양식의 그림편지 원본(재단 주소로 원본 송부)

⑧ 수술 전·후 얼굴 사진 (재단 폰 010-6564-4726 으로 송부)

※ 접수된 서류는 반환되지 않음

※ 모든 서류는 최근 1개월 이내 발급된 서류만 인정